意外險即意外傷害保險，是以因外來的、突發(fā)的、非本意的、非疾病的事件而導(dǎo)致的人身傷害為保險標(biāo)的的險種。早在2018年，其保費(fèi)收入就已經(jīng)突破了千億大關(guān)。2020年，因疫情影響出行，意外險保費(fèi)收入略降，但也仍錄入1174億元原保險保費(fèi)，同年，其理賠金額也達(dá)到了316億元。

在建筑施工領(lǐng)域，意外險即建筑工程意外傷害保險（簡稱建工意外險），是指以被保險人因在施工活動過程中發(fā)生的意外事故而導(dǎo)致身故、殘疾或者發(fā)生保險合同約定的其他事故為給付保險金條件的人身保險。盡管2011年《建筑法》修訂將建工意外險由此前的強(qiáng)制險改為“鼓勵企業(yè)為從事危險作業(yè)的職工辦理意外傷害保險”，但仍有許多地方將承包單位為施工現(xiàn)場從事施工作業(yè)和管理的人員投保建工意外險作為開工條件。

繼去年三月出臺《關(guān)于加快推進(jìn)意外險改革的意見》后，此次銀保監(jiān)會就《意外傷害保險業(yè)務(wù)監(jiān)管辦法》（以下簡稱《監(jiān)管辦法》）征求意見，這意味著意外險改革的第一步有望盡快落地。與此同時，《監(jiān)管辦法》作為過去諸多意外險相關(guān)政策的一次匯總，更意味著《監(jiān)管辦法》實(shí)施后，將一改過去意外險監(jiān)管制度過于龐雜的缺陷，成為意外險監(jiān)管的基礎(chǔ)性制度之一。

1

管費(fèi)用率：

個人短期意外險平均附加費(fèi)用率不得超過35%

《監(jiān)管辦法》：

保險公司在厘定保險費(fèi)時，應(yīng)符合一般精算原理，采用公平、合理的定價假設(shè)。

（一）保險公司在厘定長期意外險保險費(fèi)時，應(yīng)根據(jù)公司歷史投資回報率經(jīng)驗(yàn)和對未來的合理預(yù)期及產(chǎn)品特性按照審慎原則確定預(yù)定利率。

（二）保險公司應(yīng)以行業(yè)公開發(fā)布的意外傷害經(jīng)驗(yàn)發(fā)生率表為基礎(chǔ)，結(jié)合公司實(shí)際經(jīng)驗(yàn)數(shù)據(jù)，按照審慎原則確定預(yù)定發(fā)生率。

（三）各保單年度的預(yù)定附加費(fèi)用率由保險公司自主設(shè)定，但平均附加費(fèi)用率不得超過下表規(guī)定的上限。

很長一段時間，攜程等旅行類互聯(lián)網(wǎng)平臺因?yàn)樵阡N售航意險等險種方面占有絕對的主導(dǎo)地位，經(jīng)由這些平臺銷售的意外險往往費(fèi)率畸高，達(dá)到90%以上，保險公司基本只能“賠本賺吆喝”。保險業(yè)苦這些互聯(lián)網(wǎng)平臺久矣，但在保險業(yè)績壓力面前，依然選擇屈從。

《監(jiān)管辦法》對于不同類型意外險的附加費(fèi)用率做出詳細(xì)規(guī)定，但是否能徹底杜絕手續(xù)費(fèi)率畸高問題，仍有待觀察。

2

管利潤

利潤測試結(jié)果顯示新業(yè)務(wù)價值為負(fù)的新產(chǎn)品，銀保監(jiān)會將不接受其審批與備案

《監(jiān)管辦法》：

對長期意外險，保險公司應(yīng)進(jìn)行利潤測試，并在精算報告中包括利潤測試參數(shù)、利潤測試結(jié)果以及主要參數(shù)變化的敏感性分析。對利潤測試結(jié)果顯示新業(yè)務(wù)價值為負(fù)的新產(chǎn)品，中國銀保監(jiān)會將不接受其審批與備案。

費(fèi)用率、賠付率直接影響意外險承保利潤率，監(jiān)管要求險企對長期意外險進(jìn)行利潤測試，并拒絕審批或備案新業(yè)務(wù)價值為負(fù)的新產(chǎn)品，在健全意外險精算體系的同時，也是在倒逼險企樹立長期經(jīng)營的意識。

3

管價格

過去三年平均賠付率低于50%的短期意外險產(chǎn)品，保險公司應(yīng)及時調(diào)整定價

《監(jiān)管辦法》：

【價格調(diào)整機(jī)制】保險公司應(yīng)根據(jù)產(chǎn)品的賠付率進(jìn)行定價調(diào)整，長期意外險產(chǎn)品以及年度累計規(guī)模保費(fèi)收入低于100萬元或年度累計銷售件數(shù)少于5000件的的短期意外險產(chǎn)品除外。對過去三年平均賠付率低于50%的短期意外險產(chǎn)品，保險公司應(yīng)及時調(diào)整定價以確保下一年度賠付率不低于50%。

其中，賠付率的計算公式為：（年度賠款金額+年末未決賠款準(zhǔn)備金-年初未決賠款準(zhǔn)備金）÷（年度保費(fèi)收入+年初未到期責(zé)任準(zhǔn)備金-年末未到期責(zé)任準(zhǔn)備金）。

在管住附加費(fèi)用率、管住利潤測試的同時，《監(jiān)管辦法》還要管住賠付率，要求意外險賠付率不得連續(xù)三年低于50%，否則就要調(diào)整定價。三管齊下，這次能管住畸高的手續(xù)費(fèi)率么？

4

管賠付率

連續(xù)兩年保費(fèi)收入超過200萬元且賠付率低于30%的產(chǎn)品應(yīng)停售

《監(jiān)管辦法》：

【產(chǎn)品停售要求】對于連續(xù)兩年保費(fèi)收入超過200萬元且賠付率低于30%的產(chǎn)品，保險公司應(yīng)停售該產(chǎn)品。

賠付率連續(xù)過低怎么辦？《監(jiān)管辦法》也進(jìn)行了明確：連續(xù)兩年保費(fèi)收入超過200萬元且賠付率低于30%的產(chǎn)品須停售，監(jiān)管用意是顯而易見的，杜絕賠付率過低，華而不實(shí)，甚至“不道德”的產(chǎn)品。

但問題來了，以航意險這種發(fā)生概率極低的意外險為例，其賠付率勢必長期低于30%，該如何破解？

5

反不當(dāng)獲利

不得通過保險中介為其他機(jī)構(gòu)或者個人謀取不正當(dāng)利益

《監(jiān)管辦法》：

【委托中介銷售】保險公司委托保險中介機(jī)構(gòu)銷售意外險的，應(yīng)確保保險中介機(jī)構(gòu)在單證管理、出單管理和銷售行為等方面符合相關(guān)要求。保險公司應(yīng)當(dāng)要求保險中介機(jī)構(gòu)不得將意外險產(chǎn)品作為從事傳銷、非法集資等活動的工具。

保險公司通過保險中介展業(yè)，支付的保險傭金應(yīng)與實(shí)際中介服務(wù)相匹配，不得通過保險中介為其他機(jī)構(gòu)或者個人謀取不正當(dāng)利益。

利用中介業(yè)務(wù)流程的復(fù)雜性為他人謀取不正當(dāng)利益，在實(shí)際操作中屢見不鮮，這一項(xiàng)規(guī)定顯然正是針對此種亂象而制定。該項(xiàng)規(guī)定，同時要求險企強(qiáng)化對于中介的監(jiān)管，并再度明確要求“傭金應(yīng)與實(shí)際中介服務(wù)相匹配”。但相對于原則性的規(guī)定，如何將該項(xiàng)制度落地，仍是難題。

6

反欺詐

強(qiáng)化意外險客戶信息真實(shí)性管理，對業(yè)務(wù)系統(tǒng)提出更高要求

《監(jiān)管辦法》：

【客戶信息真實(shí)性】保險公司應(yīng)加強(qiáng)意外險業(yè)務(wù)的客戶信息真實(shí)性管理，在遵守有關(guān)法律法規(guī)的前提下，明確要求保險銷售人員以及保險中介機(jī)構(gòu)按照意外險業(yè)務(wù)經(jīng)營和客戶服務(wù)的需要提供真實(shí)、完整的客戶信息，并對其所提供客戶信息的真實(shí)性、完整性進(jìn)行審核。

保險公司的核心業(yè)務(wù)系統(tǒng)、銀（郵）保通系統(tǒng)等有關(guān)業(yè)務(wù)系統(tǒng)應(yīng)具備客戶信息字段完整性和邏輯準(zhǔn)確性的控制功能。

意外險由于杠桿率高，常常被不法分子用于“殺人騙保”——先是集中投保大量意外險保單，再通過殺人分別騙取保險公司賠償。

為預(yù)防此類事故的發(fā)生，就需要保險公司能夠做到“互通有無”，一旦發(fā)現(xiàn)有人向多家保險公司為他人集中投保高保額意外險、壽險等險種，就及時敲響警鐘。這不僅有助于減少騙保，更重要的是，可以有效預(yù)防此類惡性犯罪事件。

該項(xiàng)規(guī)定在強(qiáng)化客戶信息真實(shí)性管理的同時，也對險企業(yè)務(wù)系統(tǒng)提出更高要求，顯然是為險企之間“互通有無”打下基礎(chǔ)。

7

13禁

禁捆綁、禁強(qiáng)買強(qiáng)賣、禁無資質(zhì)銷售、禁誤導(dǎo)、禁利益輸送、禁炒停售……

《監(jiān)管辦法》：

【負(fù)面清單】保險公司開展意外險業(yè)務(wù)應(yīng)自覺維護(hù)市場競爭秩序，不得存在以下經(jīng)營行為：

（一）捆綁在非保險類商品或服務(wù)上向不特定公眾銷售或變相銷售意外險。其中捆綁是指：意外傷害保險產(chǎn)品不單獨(dú)標(biāo)價向客戶銷售，或者不作為單獨(dú)產(chǎn)品向客戶贈送。

（二）直接或通過保險中介強(qiáng)迫消費(fèi)者訂立保險合同；

（三）通過無合法資質(zhì)的機(jī)構(gòu)、未進(jìn)行執(zhí)業(yè)登記的個人銷售意外險；或委托經(jīng)營區(qū)域外的保險中介機(jī)構(gòu)或個人銷售意外險產(chǎn)品；

（四）夸大保險保障范圍、隱瞞責(zé)任免除、虛假宣傳等誤導(dǎo)投保人和被保險人的行為；

（五）以利益輸送、商業(yè)賄賂等手段開展不正當(dāng)競爭；

（六）通過增加特約條款擴(kuò)展保障范圍，或未經(jīng)受益人或被保險人同意，將意外險賠款直接支付給事故責(zé)任方，惡意混淆意外險與責(zé)任險，擾亂市場秩序；

（七）通過保險中介為其他機(jī)構(gòu)或者個人謀取不正當(dāng)利益，或虛構(gòu)中介業(yè)務(wù)套取資金；

（八）向個人銷售團(tuán)體意外險產(chǎn)品；

（九）以激活注冊方式銷售乘客人身意外險、旅游景點(diǎn)意外險等極短期意外險；

（十）通過指紋采集或圖像采集替代意外險出單管理中保單應(yīng)當(dāng)載明投保人及被保險人的身份信息；

（十一）距保單到期日前間隔60天以上預(yù)收下一保單年度保費(fèi)；

（十二）以產(chǎn)品即將停售為由進(jìn)行宣傳銷售；

（十三）中國銀保監(jiān)會規(guī)定的其他違規(guī)行為。

在管費(fèi)用率、利潤、賠付率，反欺詐，反不當(dāng)獲利的同時，《監(jiān)管辦法》還直接列出了13項(xiàng)負(fù)面清單，很多與意外險密切相關(guān)的“亂象”被納入其中，包括捆綁銷售、強(qiáng)買強(qiáng)賣、跨區(qū)銷售、商業(yè)賄賂、隨意擴(kuò)展承保范圍、惡意混淆意外險與責(zé)任險、提前60天預(yù)收保費(fèi)等。

這其中最值得關(guān)注的無疑是捆綁銷售，一些中小微企業(yè)或個人在申請貸款時常常被銀行要求投保高價意外險，是典型的意外險“捆綁銷售”，變相提高了貸款利率，事實(shí)上加大了中小微企業(yè)和個人的負(fù)擔(dān)。對于這種情況，銀保監(jiān)會曾對多家銀行、險企進(jìn)行過處罰。

8

試點(diǎn)信息披露

2022年試點(diǎn)披露部分個人意外險數(shù)據(jù)，2023年全面披露個人意外險數(shù)據(jù)，2024年開始將披露范圍擴(kuò)展至團(tuán)體意外險

《監(jiān)管辦法》：

【試點(diǎn)披露個險】自2022年起，保險公司應(yīng)于每年4月30日前在其官方網(wǎng)站信息披露專欄對上一年度意外險業(yè)務(wù)經(jīng)營情況進(jìn)行公開披露。披露的內(nèi)容應(yīng)至少包括：

（一）上一年度個人意外險業(yè)務(wù)經(jīng)營總體情況，包括銷售渠道情況、產(chǎn)品情況、合作機(jī)構(gòu)名稱、保費(fèi)收入、賠付情況、中介費(fèi)情況、盈虧情況等。披露格式參見附表1-1。

（二）上一年度個人意外險業(yè)務(wù)分渠道經(jīng)營數(shù)據(jù)，包括保費(fèi)收入、賠款金額、中介費(fèi)、賠付率等。披露格式參見附表1-2。

（三）上一年度航空意外險、借款人意外險、旅行意外險、交通工具意外險等險種經(jīng)營數(shù)據(jù)，包括保費(fèi)收入、賠款金額、中介費(fèi)、賠付率等。披露格式參見附表1-3。

（四）典型理賠案例。

與短期健康險相同，《監(jiān)管辦法》也要求險企公開披露意外險相關(guān)數(shù)據(jù)，且從2022年開始，在3年的時間內(nèi)，逐步擴(kuò)大披露范圍。

具體而言，2022年試點(diǎn)披露部分個人意外險數(shù)據(jù)，2023年開始全面披露個人意外險數(shù)據(jù)，2024年則將披露范圍進(jìn)一步擴(kuò)展至團(tuán)體意外險。

全面披露后，涉及的數(shù)據(jù)將十分豐富，包括但不限于：個人意外險的保費(fèi)收入、賠款金額、中介費(fèi)、賠付率等；團(tuán)體意外險的銷售渠道情況、產(chǎn)品情況、合作機(jī)構(gòu)名稱、保費(fèi)收入、賠付情況、中介費(fèi)情況、盈虧情況等，甚至還包括保險公司的典型理賠案例。

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